【連網】 □ 朱萍 王進文 侯凌志 呂菲
先付錢后看病，老百姓習以為常，也是天經地義的事。
在江蘇省連云港市，這種傳統的就醫流程被顛覆。市民僅憑自身誠信，一次掛號，就可以完成問診、檢查、化驗、取藥等全流程操作，最后付費。
這種診療模式被稱為“先醫后付”，但誠信就醫，一旦出現大面積未及時繳費的情況，就很有可能成為影響改革的最大掣肘。
連云港市衛生健康醫療系統通過自己的實踐和探索印證這樣一組數據：從去年5月試點至今，連云港市門急診就診患者累計使用“先醫后付”146.07萬人次，累計使用金額達5.31億元，未及時繳費金額占比僅為0.2%。
就醫流程“翻天覆地”的變化，換來了患者更加便利的就醫體驗，醫患之間的信任關系進一步加強。目前，“先醫后付”已在連云港市6家直屬醫院實施，近日，該項目成功入選江蘇省十佳深化醫改典型案例，還被國家發改委評為全國信用承諾優秀案例。
立足民生 邁出改革第一步
掛號時間長、候診時間長、取藥時間長、就診時間短，這是傳統就醫流程中存在的“三長一短”問題，如果檢查項目多，老百姓付費次數、排隊時間都會相應增加，耗時就會更久，這在全國各家醫院都很常見。盡管各地醫院推出自助結算等便民方式，想方設法讓就診更方便，但付費次數沒有減少，反復排隊也就無法根本解決。
醫療是民生之需，解決人民群眾就醫“痛點、堵點、難點”問題，是連云港市衛生健康部門多年來常抓不懈的一項重點工作。連云港市作為蘇北欠發達地區，高質量醫療服務供給相對不足，面對市民不斷擴大的就醫需求，全鏈條、全覆蓋、全程式改善就醫感受，是解決老百姓“看病煩、看病累”的最直接最現實的舉措。
近幾年，國內已經有城市開始實施“先醫后付”，通過后置付費環節，把多次付費合并為一次付費的做法，來減少百姓就醫排隊次數，從而縮短了就醫時間。
考慮欠費風險，外地實施的“先醫后付”模式，多采用“政府+醫療機構+銀行”的聯動方式，市民在簽署使用協議后，獲得一定的信用就醫額度，看病后統一結算，欠費結算、追繳通常由銀行去完成。這樣做，可以有效地降低和化解醫院的欠費風險。但對于百姓來說，在操作上就會顯得繁瑣，也多了門檻。
“外地的先進經驗已經為我們推行‘先醫后付’打下了成熟的基礎，但我們不僅要做，還想在已有基礎上進行新的探索。”連云港市衛健委黨委書記、主任陳志說。
連云港市的新探索，就是不綁定銀行卡，也不通過第三方平臺，市民僅憑信用就可以享受先看病后付錢的便利，可以說是“零門檻”。
就醫流程更順暢了，但問題和風險也隨之而來：市民看病不給錢怎么辦？一旦大面積欠費，醫院的正常運轉如何保障？“沒有底”，成為項目啟動之初連云港市不少醫院當家人的真切感受。
連云港市衛生健康部門算了一筆賬：連云港市6家直屬醫院，每天的門急診量在1.4萬人次左右，如果實行“先醫后付”，按照每人次減少3次付費排隊、每次排隊需費時2分鐘計算，能減少排隊4.2萬次，減少排隊時間1400個小時。
這是群眾可感可及的實事好事。
2022年2月16日，連云港市針對群眾醫療服務體驗制定出臺了十項行動計劃，首次提出實施“先診療后付費”，隨即印發工作方案，實施信息化改造，“先醫后付”進入實質操作階段。
當年5月20日，連云港市婦幼保健院作為首家試點，在兒科門診和急診科推行“先醫后付”。
制度保障 打通“零門檻”堵點
“各家都怕，一家醫院測算，一旦未及時繳費率達到5%，就會直接影響醫院正常運轉，誰來兜底？”第一次會議上，各家對“零門檻先醫后付”的擔心，連云港市衛健委副主任張晨印象很是深刻。
有章必循、有諾必踐，惠民政策只有落地才有成效，解決醫療機構的后顧之憂要靠完善的制度來保障。
信用就醫，“信用”是其中的關鍵。如何避免惡意欠費逃費情況，維護醫療機構權益，也是衛生健康部門探索的重點。從連云港市第一次出臺相關文件政策開始，“費用追繳”“失信信息推送”“失信懲戒”“信用修復”等問題都有明確說明。
《先診療后付費（醫后付）知情告知書》也寫明了逾期一周未繳清所欠全部醫療費用承擔的不良后果。
連云港市衛健委與連云港市發改委積極探索失信人員的管理措施，制定了《連云港市“醫后付”服務信用管理辦法（試行）》，針對超過一定期限的未及時繳費人員，停止其在開通“先醫后付”的醫療機構享受先診療后付費服務，并將信息錄入連云港市公共信用信息系統，依法對其開展信用管理。
今年，連云港市衛健委搭建市級“醫后付”信息管理平臺，建立與連云港市信用體系管理系統、直屬6家醫院就醫平臺的連接通道，實現承諾、就醫、付費、履約、監管全流程閉環式服務模式。
針對少量費用無法追繳的情況，連云港市衛健委與連云港市財政局聯合印發了《連云港市直醫療機構“醫后付”欠費財政補助辦法（試行）》，由市級財政給予醫院一定欠費補助，解除了各家醫院的“后顧之憂”。
各家實行“先醫后付”的醫院也建立了規范的短信提示、電話提醒機制，產生診療費用后，信息系統會立即通過短信推送費用信息，提醒就診群眾3天內通過手機、自助機或收費窗口支付費用。
針對少數欠費人員繳費不及時的情況，專業人員進行精準回訪，詢問未及時繳費原因，發現大多是因為患者忘記付費或者過幾天還來復診導致，實際運行中，每天都不斷有患者來繳清欠費，欠費名單是持續滾動、不斷刷新的，患者比預期更講誠信。
“經過一年多試點改革，一院就診群眾累計使用‘先醫后付’已經達60.67萬人次，未及時繳費率僅為0.32%，大大低于預期，這讓我們有了底氣和信心。”連云港市第一人民醫院副院長李明星說，目前到該院門急診選擇“先醫后付”的比例近60%。
直面壓力 港城醫院聚力破題
沒有比人更高的山，沒有比腳更長的路。
在“先醫后付”的推進過程中，醫療衛生系統不僅拿出勇氣來“點題”，還用堅定的毅力和創新的舉措去“破題”。
簽約“先醫后付”的患者在院內就診過程中不再需要繳費環節，憑預約診療碼一路綠燈直至就醫結束。群眾少跑腿，信息就得“多跑路”，醫院信息系統和門診流程必須進行與傳統系統相反方向的改造。
原有的門診信息系統全部打散重塑再造，整個流程改造涉及門診、財務、信息、醫療等眾多科室，甚至一個接口還沒改造到位，新的問題又會出現，為了保障系統各接口的有效對接，大家加班加點，甚至爭論到面紅耳赤都是常態。
“信息系統改造暫時不到位，我們部分流程就用手寫臨時過渡，但改造難度還是在于細節的處理。”連云港市婦幼保健院門診部主任陳國慶說起一個小故事：“之前我們把掛號費放進‘先醫后付’流程，結果一些患者因各種原因沒來醫院看病，一天的欠費人次達千人，把我們嚇了一跳，但很快，我們就發現這不是惡意欠費，而是因為流程不完善、群眾不知情，只要修改流程，就能避免問題再次發生。”
各家醫院在改革中不斷發現問題，貢獻經驗，探索路子。
連云港市第一人民醫院在改造之初，發現醫生下醫囑檢查，系統會默認患者進行了檢查并計費，一旦患者沒有選擇檢查項目就離開醫院，便產生了“虛假欠費”。和病患溝通后，醫院找到癥結所在后，在升級改造中增加了“醫生確認”環節。
在傳統的先付錢后看病模式里，藥房拿藥方式是藥劑人員看到系統顯示患者已開藥，就將藥提前整理出來，這種方式會讓一些看病后不想在醫院拿藥的“先醫后付”患者也被計算到藥費。東方醫院院長馬建新告訴我們，為了兼容“先醫后付”和“非先醫后付”兩種渠道，醫院開了近30次會，從討論到爭論甚至爭吵，催生醫院獨創了一套院內信息化系統。改革也反推著醫院的信息化建設向縱深推進，上個月，東方醫院在江蘇省醫院協會舉辦的“門診管理創新案例”征集評比中獲得二等獎。
破繭成蝶 診療全流程更為流暢
民生牽著民心，只有增強“敢”的勇氣、“闖”的魄力，亮出“拼”的勁頭、“干”的行動，才能闖出一片新天地。
采訪中，我們發現，從最初的“先診療后付費”，到為了方便老百姓稱呼改為“醫后付”，現在為了讓大家能夠更好地理解，又改名為“先醫后付”，每一次的調整和完善，都是為了給群眾帶來更好的體驗。
12月25日上午9點半，正是連云港市第一人民醫院高新院區診療的高峰期，“先醫后付”用戶陳阿姨拿著女兒發來的診療碼，去就診、抽血、拍片、復查、拿藥，結束后，在導診員的幫助下，陳阿姨不緊不慢通過自助機支付了費用。此時，收費窗口處僅有寥寥幾人在排隊，一排10余個窗口，而收費窗口僅有2個，其他的則設置了醫保審批、醫保政策咨詢、外傷咨詢等服務窗口，變成了一站式的綜合服務中心。
隨著生活節奏的加快，“上班族”帶家人看病，時間尤為緊張。帶著母親和女兒就診的朱女士就體會到“先醫后付”帶來的好處。
當天，朱女士用兩部手機分別掛了連云港市第一人民醫院高新院區脊柱外科和皮膚科的門診號，“老人腿腳不便，孩子學習緊張，只有半天假，我要帶著兩人看病、交錢、檢查、拿藥，真不知道要排多少次隊。”
導診員建議朱女士簽約“先醫后付”服務。因為不用反復交錢排隊，朱女士先陪著老人做完CT檢查，又利用老人預約等待做核磁的時間，帶著女兒去皮膚科檢查、取藥。“離院前，我在自助機上刷醫?？ㄖЦ读四赣H的費用，到家后，我安頓好老人和孩子，用手機支付了女兒的自費項目。”從下午3點就診，到診療結束離院，朱女士只用了3個多小時，這當中，還包括核磁預約和檢查的時間。
連云港市第一人民醫院高新院區門診部主任李桂蓮介紹，推出“先醫后付”模式，醫院將付費合并后置，減少了人工付費窗口，目前經過不斷打磨，切實解決了“先醫后付”過程中存在的堵點和難點問題，實現“先醫后付”線上線下業務融合及全流程的暢通。
就診環境的變化最為明顯。在連云港市婦幼保健院，院長趙成告訴筆者，“一名專家號每天上午大概要有40個預約，診室門口經常排隊，實施‘先醫后付+分時段預約診療’后，患者就醫速度加快，滯留醫院的時間縮短，門診座位上也就四五個人在等候。”如今，在“先醫后付”的基礎上，連云港市婦幼保健院還在試行住院患者“零押金”住院。
“催繳也是溝通，我們東方醫院在和病患的交流中，能夠更直接地了解患者訴求，方便我們精準提升服務水平，這個隱形效應不是用錢去衡量的。”馬建新說。
目前，連云港市衛健委正在加強與連云港市醫保局的協調，積極推動實現通過醫院預約掛號平臺簽約“先醫后付”的醫保用戶，可以移動脫卡支付預約掛號費用，在就醫流程結束后，實現線上醫保結算，進一步暢通“先醫后付”支付渠道。
茍日新，日日新，又日新。
“先醫后付”服務的推出，是連云港市醫療衛生服務領域優化就醫流程、提升群眾就醫體驗度和滿意度的生動實踐。一年多來，“先醫后付”已經逐步走進港城百姓的生活，“零門檻”的服務模式也為江蘇省甚至全國，提供了一個值得探索的樣板。
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