醫(yī)保改革下一步：聚焦高額醫(yī)療費，舉措有哪些？

2024-01-09 10:38 來源: 第一財經(jīng)

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我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋了95%以上的人口，在保障能力不斷增強的同時也凸顯出了個人自付比例仍然偏高這一短板，進一步減輕參保群眾高額醫(yī)療費用負擔(dān)是我國多層次醫(yī)保體系改革的重要方向。

中國社會保障學(xué)會和社會科學(xué)文獻出版社近日共同發(fā)布的《中國醫(yī)療保障發(fā)展報告(2023)》(下稱“報告”)顯示，2022年，我國基本醫(yī)療制度財務(wù)狀況愈加穩(wěn)健，保障能力也達到了一定水平，目前的主要問題是制度性缺陷猶存，個人自負醫(yī)療費用仍偏高，從而離從根本上解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的目標還有不小距離。

中國社會保障學(xué)會會長鄭功成在日前舉行的多層次醫(yī)保體系建設(shè)與發(fā)展座談會上表示，我國法定醫(yī)保制度仍不足以解除全民的疾病醫(yī)療后顧之憂，重大疾病仍然是影響城鄉(xiāng)居民家庭生計的重大現(xiàn)實風(fēng)險。因此，我國需要加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)步伐。

國家醫(yī)保局今年初回復(fù)全國人大建議時表示，我國已基本建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。其中，要健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)政策機制，進一步減輕參保群眾高額醫(yī)療費用負擔(dān)。

個人自付醫(yī)療費用明顯偏高

報告將我國多層次醫(yī)療保障體系劃分為三個層次：一是政府主導(dǎo)的法定醫(yī)療保障，二是市場主導(dǎo)的商業(yè)健康保險以及相關(guān)保障，三是社會力量支撐的慈善醫(yī)療。

我國的法定醫(yī)療保障制度包括職工基本醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險兩大主要制度，再以居民醫(yī)療救助與居民大病保險輔助，法定醫(yī)療制度覆蓋全民，依法強制實施。

報告認為，全民醫(yī)保是現(xiàn)代化國家追求的普遍目標，唯有法定醫(yī)療保障才能真正覆蓋全民并可以解除全體人民疾病醫(yī)療的后顧之憂，國際上凡醫(yī)保制度健全的國家均以法定醫(yī)保制度為主體性制度安排，而商業(yè)保險和慈善醫(yī)療等是提升健康水平或擺脫疾患困境的補充途徑。

鄭功成表示，政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險已穩(wěn)定覆蓋95%以上的人口，成為首個普惠、共享的社會保障制度安排，億萬人民直接受惠其中。但總體來看，我國法定的基本醫(yī)療保障尚未成熟，制度性缺陷依然存在，保障力度仍然有限。

報告稱，一方面，基本醫(yī)療保險的制度性缺陷依然存在，例如在職工基本醫(yī)療保險中，個人賬戶雖經(jīng)改革得以縮小但仍存在，2022年底職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金(含生育保險)累計結(jié)存21393.11億元，個人賬戶累計結(jié)存13712.65億元，后者相當(dāng)于前者的64.1%，這筆龐大的基金無法統(tǒng)籌使用。

報告還提出，另一方面，法定醫(yī)療保障制度的保障力度仍然有限，目前，在住院費用目錄內(nèi)的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金支付比例分別為84.2%、68.3%，個人自付比例分別為15.8%、31.7%，如果加上住院目錄外的醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，個人自付醫(yī)療費用明顯偏高，一旦遭遇重大疾病，即使中等收入家庭也不堪一擊。

鄭功成表示，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中，基本醫(yī)療保險制度還必須繼續(xù)深化改革才能矯正制度性缺陷，持續(xù)提升其保障能力，真正擔(dān)負起從根本上解除全民疾病醫(yī)療后顧之憂的責(zé)任。多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的關(guān)鍵在于第一層次及法定醫(yī)療保障制度的成熟、定型。

報告建議，法定醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮有為政府的作用，以這一制度為全體人民提供清晰、穩(wěn)定的醫(yī)療保障預(yù)期；確保任何人不因疾病醫(yī)療而陷入貧困或災(zāi)難性生活境地。為此，需要通過立法強制實施全民醫(yī)保，同時盡快矯正現(xiàn)行醫(yī)療保障的制度性缺陷。

聚焦減輕高額醫(yī)療費用負擔(dān)

鄭功成表示，建設(shè)多層次社會保障體系是我國社會保障制度改革的重要目標，也是應(yīng)對人口老齡化和更好地滿足不同層次人群社會保障需要的合理取向。當(dāng)務(wù)之急是進一步完善頂層設(shè)計，厘清不同層次醫(yī)保制度的邊界與功能，通過激發(fā)市場活力和調(diào)動社會力量，使醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)日益雄厚，讓不同層次的需求都能夠得到滿足。

國家醫(yī)保局規(guī)財法規(guī)司副司長朱永峰在上述座談會表示，醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排，建設(shè)多層次醫(yī)療保障制度體系首先應(yīng)該堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，重點關(guān)注基本醫(yī)療保險的公平普惠，其次是應(yīng)該聚焦群眾高額醫(yī)療費用，建立、完善補充醫(yī)療保險制度，化解參保人員在基本醫(yī)療保險之外的個人醫(yī)藥費用負擔(dān)。此外，還應(yīng)夯實醫(yī)療救助托底保障功能，鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展等。

今年初，國家醫(yī)療保障局對十四屆全國人大一次會議第5525號建議的答復(fù)中，就關(guān)于鞏固健全全民醫(yī)保中提到，一是我國基本醫(yī)保堅持公平普惠。普遍開展住院、普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)。二是大病保險等補充醫(yī)療保險進一步梯次減負。健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)政策機制，進一步減輕參保群眾高額醫(yī)療費用負擔(dān)。三是醫(yī)療救助夯實托底保障。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，對困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后個人負擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費用，按規(guī)定給予救助。

國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，21家保險公司在全國承辦居民大病保險業(yè)務(wù)，十年來，已賠付超7000萬人；2022年，全國醫(yī)療救助支出626億元，醫(yī)療救助基金資助參加基本醫(yī)療保險8186萬人。

商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，側(cè)重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。國家醫(yī)保局在答復(fù)中提到，目前，170多家保險公司開展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，在售產(chǎn)品超過5000個，涵蓋疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、生育保障、健康管理等各領(lǐng)域，已經(jīng)從簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理發(fā)展，新產(chǎn)品類型不斷出現(xiàn)。2022年，商業(yè)健康保險保費收入8653億元，賠付支出3600億元，同時積累了超過1.6萬億元的長期健康險責(zé)任準備金，減少參保群眾后顧之憂。

報告建議，商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮有效市場的功能，需要真正厘清政府與市場主體的責(zé)任邊界，讓其將注意力聚焦到有能力付費的中高收入群體，通過高附加值的保險服務(wù)將億萬潛在客戶變成現(xiàn)實消費者。（第一財經(jīng) 郭晉暉）

醫(yī)保改革下一步：聚焦高額醫(yī)療費，舉措有哪些？

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